ייעוץ ללא עלות בנושא תביעת ביטוח סיעודי ממומחי חברת קרן אור
מלאו פרטיכם וניצור עמכם קשר בהקדם


כל מה שרציתם לדעת על תביעת ביטוח סיעודי

רכישת פוליסת ביטוח סיעודי נועדה להבטיח כיסוי חלקי או מלא בגין הוצאות סיוע וטיפול סיעודי במידה ומצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח יתדרדר והוא יזדקק לעזרה בביצוע פעולות בסיסיות דוגמת רחצה והלבשה או לעזרה צמודה. ביטוח סיעודי ניתן לרכוש כיום דרך קופת החולים בה האדם מבוטח בעוד בעבר היה ניתן לרכוש ביטוח זה גם דרך חברות הביטוח השונות הפועלות בארץ. 

מהו ביטוח סיעודי? 

ביטוח זה מהווה חוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח באופן ישיר או עקיף דרך קופת החולים, במסגרתו המבוטח משלם פרמיה חודשית ובתמורה החברה המבטחת מתחייבת לכסות באופן חלקי או מלא את עלויות הטיפול והסיוע הסיעודי של המבוטח במוסד סיעודי או בביתו במקרה בו יוגדר סיעודי בהתאם להגדרות הקיימות בפוליסה אותה רכש. עלויות הטיפול באדם סיעודי עשויות להגיע לאלפי שקלים ואף יותר מכך ומטרת הביטוח לספק תמיכה בפן הכלכלי אם וכאשר המבוטח הופך סיעודי וזקוק לסיוע.

מתי אדם יוגדר סיעודי על ידי חברות הביטוח? 

חברות הביטוח מגדירות אדם כסיעודי בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח. על פי הנחיות אלו אדם יוגדר כסיעודי בשני מצבים עיקריים. ראשית, במידה והאדם הוגדר כסיעודי על בסיס מצב תפקודי ובריאותי ירוד לאור תאונה, מחלה או ליקוי בריאותי בגינו הוא איננו יכול לבצע שלוש פעולות או יותר מהפעולות המוגדרות במבחן ADL: לבוש, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, רחצה, שליטה על הסוגרים וניידות. שנית, במידה והאדם מוגדר כתשוש נפש, זאת על ידי מומחה בתחום. תשישות נפש הינה ירידה קוגניטיבית הכוללת חוסר התמצאות במרחב ובזמן, פגיעה בזיכרון לטווח הארוך ו/או הקצר וליקוי בשיפוט ובתובנה המחייבים השגחה במרבית או בכל שעות היממה. תשישות נפש מאופיינת לרוב במחלות כמו דמנציה ואלצהיימר. 

במה מזכה ביטוח סיעודי? 

במידה ואדם הוכר כסיעודי על ידי חברת הביטוח בה הוא מבוטח ותביעתו התקבלה הוא יקבל גמלה המתבטאת לרוב בתשלום כנגד הצגת קבלות או בגמלה כספית חודשית. הגמלה למעשה מהווה פיצוי הניתן על ידי חברת הביטוח בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח ולתנאים בפוליסה אותה רכש. תקופת הזכאות לגמלה במרבית הפוליסות כיום מוגבלת לחמש שנים. ישנם מקרים בהם בנוסף לגמלה המתקבלת כל חודש ניתן לקבל גמלה חד פעמית באופן רטרואקטיבי במידה והוכח שהמבוטח היה סיעודי בטרם הגשת התביעה (ניתן לתבוע באופן רטרואקטיבי עד שלוש שנים ובמקרים מסוימים גם לאחר פטירת המבוטח).

תביעת ביטוח סיעודי והליך קבלת הגמלה

בכדי להגיש את התביעה יש למלא את הטופס שניתן על ידי חברת הביטוח או קופת החולים (בהתאם לגוף מולו נחתמה הפוליסה). לטופס זה יש לצרף את כלל המסמכים הדרושים על פי החברה המבטחת ובהתאם למוגדר בפוליסה. כמו כן, יש לצרף מסמכים המעידים על מצבו התפקודי והבריאותי של המבוטח כגון: מסמכים רפואיים, קבלות בגין טיפולים רפואיים, חוות דעת מרופאים מומחים והוכחות כי המבוטח אכן סיעודי ובמידה וקיימות. הגשת הבקשה ללא כלל הטפסים הדרושים עשויה להוביל לעיכוב ואף לשלילתה של התביעה ולכן יש לשים לב ואף לוודא עם חברת הביטוח כי הבקשה הוגשה כנדרש ובצירוף כלל הטפסים הדרושים. הגשת התביעה עשויה להיות מורכבת וכרוכה בבירוקרטיה רבה, לכן רבים פונים ליועץ מתאים אשר מסייע להם בהגשת התביעה ובכך למעשה מגדילים את סיכוייהם לקבל את התגמול לו הם זכאים. לאחר הגשת התביעה הבקשה עוברת לבחינת חברת הביטוח אשר במקרים רבים אינה מסתמכת על המסמכים שהוגשו ודורשת שהמבוטח ייבדק אצל רופא מטעמה.

מהן הסיבות לדחיית תביעת הביטוח הסיעודי על ידי חברות הביטוח? 

במקרים בהם חברות הביטוח דוחות את התביעות המוגשות אליהן חלה עליהן החובה לנמק את הסיבה לדחייה. קיימות סיבות רבות אך ישנן מספר סיבות נפוצות החוזרות פעמים רבות. הראשונה היא קביעה כי המבוטח איננו עומד בקריטריונים לקבלת הגדרה סיעודית. קביעה זו מתבססת לרוב על בדיקתו של הרופא מטעם חברת הביטוח, אך קיים קושי להסיק אודות מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח על סמך בדיקה אחת. כמו כן, אנשים מבוגרים לעיתים חשים נבוכים בשל התלות בעזרה ובעת בדיקת הרופא הם מנסים לבצע את הפעולות הדרושות בכדי לשמור על כבודם למרות שהדבר מצריך מהם מאמץ רב וחריג ואינו משקף את יכולתם לחזור על פעולות אלו באופן יומיומי. בנוסף, לעיתים רבות חברות הביטוח עושות שימוש בחוקרים פרטיים לצורך מעקב אחר המבוטחים ותיעודם באופן שיסייע לדחיית תביעת הביטוח. הסיבה השנייה בגינה מרבות חברות הביטוח לדחות את התביעות היא טענה של אי גילוי, כלומר לטענתן המבוטח הסתיר מידי חברת הביטוח את בעיותיו הרפואיות או חומרתן בעת חתימה על הפוליסה ובמידה וזה אכן כך יש באפשרותן לדחות את התביעה. שלישית, קיימת טענה להתיישנות אשר משמעותה היא כי המבוטח השתהה בהגשת התביעה ולכן אינו זכאי לתגמול. סיבה נוספת היא טענה לאי זכאות לאור חריג הקיים בפוליסה שנחתמה דוגמת תאונת דרכים, תאונת עבודה ומום מולד. 

מה עושים במקרה של דחיית התביעה? 

חברות הביטוח דוחות תביעות רבות כאשר אחת מכל שלוש תביעות נדחית אך פעמים רבות דחיית התביעה איננה מוצדקת. ראשית כל צריך להבין כי חובת ההוכחה הינה של חברות הביטוח ופעמים רבות יש מה לעשות וזו גזירה שניתן לשנות. פנייה ליועץ מקצועי ובקיא בתחום עשויה לשנות את ההחלטה באמצעות הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח לבית משפט וכן באמצעות הגשת ערעור לחברת הביטוח. 

מהי החשיבות להיעזרות ביועץ מקצועי? 

יועץ מקצועי הבקיא בתחום עשוי לסייע לכם על ידי בדיקה מדוקדקת של תנאי הפוליסה, היקף הפיצוי והכיסוי המגיע למבוטח על פי מצבו הרפואי והתפקודי, בדיקת החריגים בפוליסה ובעת הצורך לבקש חוות דעת מקצועיות או מסמכים נוספים אשר ביכולתם לתרום לבקשה. כמו כן, ייעוץ מקצועי בנושא יעזור לכם להימנע מטעויות הנובעות מחוסר ידע שביכולתן להוביל לשלילת הבקשה ואף לעלות לכם סכומים רבים בהמשך, לכן ישנו יתרון ברור בפנייה לייעוץ מתאים טרם הגשת תביעת הביטוח הסיעודי בפעם הראשונה. במידה והגשתם את תביעת הביטוח והיא נדחתה יועץ המתמקצע בתחום יוכל להדריך אתכם ולייעץ באיזה ערוץ עדיף לפעול. פנייה ליועץ הבקיא בתחום ומכיר את חברות הביטוח עשויה להקל עליכם בתהליך ואף להבטיח שתקבלו את התגמול המרבי בהתאם למצב התפקודי והרפואי של המבוטח.
 

ייעוץ ללא עלות בנושא תביעת ביטוח סיעודי ממומחי חברת קרן אור

מלאו פרטיכם וניצור עמכם קשר בהקדם
 
                
אנא מלא/י את פרטיך ונציג החברה יחזור אליך
שם:
נושא: 
טלפון:
אימייל:
עיר:
גיל:
זיהוי:
 

חזרה לאתר העיקר הבריאות