מהו ביטוח סיעודי? - המדריך המלא שחייבים לקרוא!

כל אדם עלול לאבד את היכולת שלו לתפקד באופן עצמאי. מעבר לקשיים הפיזיים והנפשיים, התלות התפקודית מייצרת הוצאות כספיות משמעותיות - וכדי לספק להן מענה כדאי לרכוש, כמובן מראש, ביטוח סיעודי. 

בישראל ישנם שלושה גופים שניתן לקבל מהם עזרה כלכלית במצב זה: המוסד לביטוח לאומי, קופות החולים וחברות ביטוח פרטיות. כאן בעמוד תמצאו מידע מפורט אודות סוגי הביטוחים הסיעודיים השונים, הזכויות שלכם וכיצד למצות אותן.

אדם סיעודי הוא אדם שלא מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות הבסיסיות בכוחות עצמו. על-מנת לבחון האם אדם הפך לסיעודי, ומהו שיעור התלות שלו באחרים, פותח מבחן שנקרא ADL. במבחן זה נבדקת היכולת של האדם לעבור משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לשתות ולאכול, להתנייד ולשלוט על הסוגרים. 

מצב אחר שמאפשר הפעלת ביטוח סיעודי אם ישנו כזה מוגדר "תשישות נפש". במקרים אלה חוסר היכולת להתנהל באופן עצמאי לא נובע ממצוקה פיזית, אלא מירידה קוגניטיבית משמעותית - שכוללת חוסר התמצאות בזמן ובמרחב, בעיות זיכרון קשות, בלבול, קושי לקיים אינטראקציות חברתיות ועוד.

 

הביטוח הלאומי משלם גמלת סיעוד רק למי שעברו את גיל הפרישה מעבודה - 62 לשנים ו-67 לגברים. בנוסף לבדיקת התלות, מוסד זה עורך גם מבחן הכנסה - כך למשל קשיש יחיד שההכנסות שלו הן מעל 15,827 ש"ח לא זכאי לגמלה, ומי שהכנסותיו הן מעל 10,551 ש"ח יקבל רק 50% מהגמלה. 

עוד כדאי לדעת שהגמלה יכולה להיות כספית או מימון הוצאות שונות, אבל בכל מקרה היא לא מכסה את כל הפגיעה בגין אובדן העצמאות. הביטוח הלאומי מגדיר 6 רמות של קצבת סיעוד, בהתאם למידת אובדן העצמאות של כל אדם. ברמה 1 שתי האופציות העיקריות הן מימון 5.5 שעות שבועיות של עזרה בבית או 1,408 ש"ח בחודש. ברמה 6, המקסימלית, ממומנות 30 שעות עבודה של מטפל צמוד ישראלי או 26 שעות עבודה של מטפלת זרה, כשבפועל סביר להניח שנדרשת השגחה צמודה 24/7. כמו כן, ניתן להמיר עד 4 שעות עבודה בשבוע תמורת כ-200 ש"ח לכל שעה.

בעקבות רפורמה משנת 2016, כל קופות החולים מציעות ביטוח סיעודי בתנאים דומים. חשוב לציין כי חברות בקופת חולים כזו או אחרת לא כוללת אוטומטית את הביטוח החשוב, אלא יש לרכוש אותו בנפרד.

מבוטחים דרך קופות החולים זכאים לפיצוי או שיפוי: מי שעובר למוסד סיעודי זכאי לשיפוי (כלומר מימון ההוצאה), ואילו מי שבוחר באופציה של שיקום בבית זכאי לפיצוי (קבלת סכום כסף חודשי קבוע). 

 

 

גיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי	עד 50	50-59	60 ומעלה
פיצוי כשנשארים בבית	5,500 ש"ח	4,500 ש"ח	3,500 ש"ח
מקסימום שיפוי למי שעובר לבית אבות סיעודי או בית אבות לתשושי נפש (התשלום בפועל הוא 80% מהסכום שגובה בית האבות, עד לתקרה זו)	10,000 ש"ח	6,500 ש"ח	4,500 ש"ח

 

 

 

הפיצוי או השיפוי משולמים לתקופה של 5 שנים. עוד כדאי לדעת שהפרמיה החודשית נמוכה יחסית בגיל צעיר אבל מטפסת ככל שהגיל עולה. הפסקת התשלום מובילה לאובדן מוחלט של הזכויות. 

דגש חשוב נוסף: מי שנפגע בתאונת עבודה או תאונת דרכים, והפך לסיעודי, לא יכול לתבוע את הביטוח - גם אם בעקבות התאונה הוא חייב למשל מיטה סיעודית, מנוף הרמה לנכים וכו'.

אופציה נוספת היא רכישת ביטוח סיעודי פרטי - אם כי חשוב להדגיש שמאז 2019 רוב חברות הביטוח כבר לא מציעות כיסוי מסוג זה (מאחר שהוא לא משתלם עבורן).

הבדל אחד הוא שניתן לבחור את תקופת הפיצוי או השיפוי, כולל לרכוש ביטוח לכל החיים. בהקשר זה כדאי לדעת שבשנים האחרונות תוחלת החיים של נכים ותשושי נפש נמצאת במגמת עלייה, כך שיש סיכוי בלתי מבוטל להזדקקות לעזרה כספית במשך יותר מ-5 שנים.

עוד הבדל הוא שהפרמיה קבועה לאורך כל החיים (כשהיא נקבעת בהתאם למועד רכישת הפוליסה). כמו כן, ניתן לצבור זכויות, כך שגם אם מפסיקים לשלם על הביטוח עדיין זכאים לקצבה מסוימת (בהתאם למשך התקופה שבה כן שולמו הפרמיות).

כאמור, כל אדם בכל גיל עלול להפוך בבת אחת לסיעודי, ולהזדקק לעזרה משמעותית גם בהיבט הכלכלי. כיום ישנם פתרונות רבים שמאפשרים שיקום בבית ויצירת שגרת חיים נעימה למרות המגבלות הפיזיות - ביניהם, למשל, מעלון לנכים שבזכותו האדם יכול להישאר גם בבית שיש בו מדרגות, או מנוף הרמה לנכים שמסייע בקימה מהמיטה. ברוב המקרים מימון הפתרונות הנ"ל והטיפול הצמוד הנדרש אפשריים רק כשיש מקור כספי ייעודי לכך - כך שבהחלט מומלץ לשקול את רכישת הביטוח הסיעודי.